□ 참여 신청서

◦ 신청 방법 : 진주시 연계 기관에서 신청서 취합 후 전달 혹은 이메일 접수

◦ 유의 사항 : 본 신청서 작성 시 작성이 어려운 분들을 위해, 자녀 혹은 기관 담당자가 작성 가능

[도시숲 예술치유]

‘오늘 낮 당산나무 아래서’ 참여 신청서

성 명		전화번호	자택
			휴대폰
			비상연락처
생년월일	(만 세)
주 소
세대구성 형태	□ 1인가구 □ 2인가구 □ 3인가구 □ 4인 이상
동 거 가 족 (해당시)	□ 명 (배우자: , 자녀: , 손: )
건 강 상 태	□ 활동에 지장이 없음 □ 가벼운 불편은 있으나 활동 가능 □ 활동에 제약이 있음 ※ 본 프로그램 중 숲길 산책 등을 진행할 예정으로 활동 가능 범위를 파악하고 있습니다.
신청경로	□ 복지기관 □ 인터넷 □ 지인추천 □ 기타
버스 탑승 여부	□ 탑승 □ 미탑승 *진주역 ~ 월아산 왕복 셔틀 버스를 운영할 예정으로 사전수요 조사를 진행합니다.
음악 활동 선호도	□ 노래 부르기를 좋아함 □ 음악 듣기를 좋아함 □ 악기 연주를 좋아함
프로그램 신청 동기
프로그램 기대효과
프로그램 기대효과

□

도시숲 예술치유 사업 참여를 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

한국문화예술교육진흥원과 ㈜에스에이치네스크는 「도시숲 예술치유 ‘오늘 낮 당산나무 아래서’ 프로그램 사업」의 원활한 수행을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역 (※ 동의서 작성 시 필수 기재)

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	이용·보유기간
성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 생년월일, 주소, 세대구성 형태, 동거가족, 참여경력, 건강상태, 신청동기, 활동 이력 등	참여자 접수 및 선정 안내, 프로그램 운영 등 사업 운영 일체	당해연도 사업 종료 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위 사항을 숙지하고 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?                               □ 동의  □ 미동의

□ 초상권 사용에 관한 사항 (※ 사업 결과물 활용에 따라 기재)

o 사용목적:  홈페이지, SNS 매체 및 보도자료, 각종 홍모물, 교육 자료 등 기간 중 촬영된 사진 및 영상 등을 통해 출판, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 기간 제한없이 사용

☞ 위 사항을 숙지하고 초상권 사용하는데 동의하십니까?                                                 □ 동의  □ 미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역 (※ 동의서 작성 시 필수 기재)

제공받는 자	제공항목	제공목적	보유·이용기간
한국문화예술교육진흥원	성명, 전화번호(자택, 휴대폰, 가족연락처), 주민등록번호, 주소, 세대구성 형태, 동거가족, 참여경력, 건강상태, 신청동기, 활동 이력 등	참여자 관리 및 프로그램 운영 일체	당해연도 사업 종료 시까지

□ 개인정보 취급업무 위탁내역(고지사항) (※ 필요시 기재)

위탁받는 자(수탁업체)	위탁기간	업무내용
㈜에스에이치네스크	2025. 9. 24. ~ 운영사 계약 종료일	참여자 모집 및 프로그램 운영 일체

20    년     월      일

성명 :               (인)

㈜에스에이치네스크 귀하

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