성화 봉송주자 참가신청서 및 개인정보이용동의서

붙임2

(앞면)

- 제64회 경남도민체육대회 -

성화 봉송주자 참가 신청서

※ 접수번호란은 기재하지 마시고 선택식 문항은 □안에 ∨로 표시하여 주시기 바랍니다

접수번호

성    명

주민등록번호

(보험가입용)

주    소

계좌번호

※ 필히 작성(성화봉송 참여자 실비보상금 지급시 필요)

직업사항

직   업

직장명 또는 학교명

전   화(☎)

학  생□, 직장인□

자영업□, 기  타□

자  택 : (   )

휴대폰 :

신체 및 건강지수

신 장

체 중

혈압상태

심장질환

종합건강상태

㎝

㎏

정상□ 고□ 저□

유□ 무□

양호□ 불량□

운 동 복

치    수

상  의

(반소매)

85(XS)□,90(S)□, 95(M)□, 100(L)□, 105(XL)□, 110(XXL)□

하  의

(반바지)

85(XS)□,90(S)□, 95(M)□, 100(L)□, 105(XL)□, 110(XXL)□

특기사항

※ 스포츠대회 참가경력, 신체건강상 특이사항 등 신청자의 특별한 참가사연이 있을 경우에만 간략히 작성

본인은 제64회 경남도민체육대회 성화봉송 주자로 선발되었을 경우 도민체전

규정 및 운영지침에 따라 주어진 임무를 성실히 수행할 것을 서약하면서 성화

봉송주자로 참가 신청합니다.

※ 봉송 당일 무단 불참 시 지급한 물품 등에 대해 환수 조치가 이루어질 수 있음

2025.   .    .

신청인                (서명, 날인)

진주시장	귀하
진주시체육회장

(뒷면)

개인정보의 수집․이용에 관한 사항

제64회 경남도민체육대회 성화봉송주자 신청과 관련하여 귀하의 개인정보를

수집․이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 고지

하오니 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보의 수집․이용 목적: 제64회 경남도민체육대회 성화봉송 관련업무

□ 지방자체단체가 수집․이용할 개인정보 항목: 성명, 주민등록번호, 주소,       계좌번호, 전화번호(자택, 휴대전화), 직업, 직장(학교)명, 신장, 체중, 혈압상태, 심장질환, 종합건강상태, 운동복치수(상,하의), 특기사항

□ 개인정보의 보유: 5년 (문서보유기간)

□ 개인정보 이용기간: 신청일로부터 ~ 2025. 5. 30.까지

※ 주의사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한

동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한

될 수 있음을 알려 드립니다.

동의함 □   동의안함 □

신 청 인                (서명, 날인)