<별지 제4호 서식>

진주시 보건소는 구강보건센터 내소진료를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 주민번호, 주소, 연락처	진료기록부 작성	10년

※ 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 시 사전통지 없이 구강보건센터 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

□ 민감정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집목적	보유기간
질병명 및 건강 정보	구강진료	10년

※ 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 시 사전통지 없이 구강보건센터 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?	동의			미동의

□ 기타고지사항

개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집

·이용·제공합니다.

성 명		주민등록번호
주 소
연락처		질병명, 투약	□고혈압 □당뇨병 □기타( ) 투약명( )

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
진료기록부 작성	성명, 주민등록번호	「의료법」제22조, 동법 시행규칙 제14조

본인(   )   성명            (서명              )

법정대리인(   )   성명            (서명              )

년     월     일

진주시 보건소장 귀하

개인정보 및 진료(시술)기록 수집･이용･제공 동의서(보건소)