지수남명진취가 다목적실 사용신청서
신 청 인	주 소
	성 명 (단 체 명)		전화번호
행 사 명
사 용 일 시	20 년 월 일 ( : ～ : ) 부터 20 년 월 일 ( : ～ : ) 까지				※ 행사준비 및 정리시간 포함 21시까지
사용 시설명	다목적실(빔프로젝트 □ 사용 / □ 미사용)
행 사 내 용	o 참여 인원 및 대상 : o 행사내용(사용목적) :
개 인 정 보 수집·이용 동 의	o 개인정보 수집·이용 목적 : 지수남명진취가 다목적실 사용 신청을 위한 본인 및 단체 확인 등 o 개인정보 수집 항목 : 이용자의 “주소”, “성명(단체명)”, “연락처” 등 o 제3자 제공동의 : 제공없음 o 보유 및 이용기간 : 공문서 보존기간(5년) 보유 및 이용 o 거부시 불이익 : 지수남명진취가 다목적실 이용신청서 접수 불가 ☞ 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의
시설물사용시 준 수 사 항	o 취사, 흡연 및 음주 금지 o 시설물 못질 등 훼손, 변형사용 절대금지 o 행사장 질서유지 o 전기시설 사용시 파손 및 사고주의 o 행사 후 주변정리 및 청소 ※ 소음 민원 제기시 행사 바로 중단해야함
위 시설물의 사용시 준수사항 미이행으로 인하여 발생되는 시설물파손, 각종 사고 등 모든 문제에 대하여는 본 신청인이 책임질 것을 확약하고 위와 같이 사용하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
진 주 시 장 귀하