붙임 1-1.

코로나19, 수인성질병 등 자가 문진표 및 개인정보 이용 동의서

본 자가 문진표 및 개인정보 이용 동의서는 물놀이형 수경시설 이용에 따른 본인 및 다른 이용객 등 감염을 차단하고 사전예약자와 이용자의 확인 및 향후 물놀이시설 서비스 질 향상을 위함입니다. 공동으로 사용하는 수경시설이 코로나, 수인성질병으로부터 안전하게 관리되고 건전한 물놀이 문화 정착을 위해 사실대로 작성하여 주시기 바랍니다.

※ 이용 당일 물놀이시설 입구 운영자에게 제출하여야 입장 가능합니다.

문1. 최근 7일간 아래 증상이 있었거나 현재 있는 경우 해당란에 "√" 표시를 해 주십시오.

[   ] 증상 있음                         [   ] 증상 없음

[ ]발열감	[ ]오한	[ ]두통	[ ]인후통	[ ]콧물
[ ]기침	[ ]호흡곤란	[ ]구토	[ ]복통 또는 설사	[ ]그 밖의 증상 ( )
증상이 있는 이용자 성명 :

문2. 코로나19 진단검사(유전자검사[PCR], 신속항원검사)를 받은 후 검사가 진행      중 이거나, 격리 대상자로 통보 받은 적이 있나요? (해당란에 "√" 표시)

[   ] 예 (격리해제일 :             )     [   ] 아니오

증상이 있는 이용자 성명 :

문3. 여름철 유행하는 아래의 질병을 현재 앓고 있는가요? (해당란에 "√" 표시)

[   ] 증상 있음                         [   ] 증상 없음

[ ]세균성 이질	[ ]수족구병	[ ]장티푸스	[ ]유행성 결막염	[ ]그 밖의 증상 ( )
증상이 있는 이용자 성명 :

위 자가 문진표를 사실대로 작성하였음을 확인합니다.

붙임 1-2.

개인정보 수집․이용 동의서

본 물놀이형 수경시설 이용, 코로나 및 수인성질병 등의 전파 차단과 관련하여 진주시가 동의인(본인)에게 개인정보를 수집․이용하고자 하는 정보는‘정보통신망이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률’및 제22조 및‘개인정보보호법’제15조, 제17조 2항, 제22조 규정에 따라 동의를 얻어야 하는 정보입니다.

이에 본인은 진주시가 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하는데 동의합니다.

고지내용

1.개인정보 수집․이용자 : 진주시, 사회서비스 제공자(국가, 지방자치단체 및 업무의 위임

․위탁기관을 포함)

2.개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적 : 물놀이형 수경시설 운영 및 코로나,    수인성 질병 전파‧차단 및 서비스 질 향상을 위한 통계자료

3.수집․이용하려는 개인정보의 항목[기본항목] 개인정보(이름, 출생년도, 성별), 읍면동

(거주지), 연락처(전화번호, 휴대전화번호)

4.개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 수집‧이용 동의일로 부터 1년간

5.동의를 거부할 권리가 있음(다만, 이에 동의하지 않으면 수경시설 이용이 제한됩니다)

동의사항

진주시가 본인의 개인정보를 수집‧이용, 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조 및 22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 진주시가 아래의 내용과 같이 개인정보 활용 및 제공에 동의합니다.

[  ]동의함

[  ]동의하지않음

「개인정보 보호법」 제15조에 따른 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항

[  ]동의함

[  ]동의하지않음

「개인정보 보호법」 제17 에 따른 개인정보의 제공에 관한 사항

[  ]동의함

[  ]동의하지않음

2022년     월     일

□ 자가 문진표 확인 및 개인정보 수집·이용에 대한 동의

구분	성 명	성 별	출생년도	연락처	거주지	서 명
보호자□ (인솔자) 이용자□		남□ 여□			진주시 ( ) 읍·면·동 / 타시군 시 군
보호자□ (인솔자) 이용자□		남□ 여□
이용자		남□ 여□				※ 서명은 이름을 기재 바랍니다.
이용자		남□ 여□
이용자		남□ 여□
이용자		남□ 여□
이용자		남□ 여□

※ 이용자가 미성년자의 경우 보호자 동의(성명·연락처 등)가 반드시 필요합니다.

※ 유아(만3세~6세)는 보호자 또는 인솔자가 동반 입장하셔야 합니다.

※ 자가문진표 및 개인정보 수집이용 등 작성 서류에 누락이 있거나, 제출하지 않으면     물놀이형 수경시설 내 입장이 제한될 수 있습니다.

- 자가 문진표를 미리 작성하여 오시면 물놀이시설로 입장 시간을 줄일 수 있습니다.